Historik kring adhd

 

MBD

De första vetenskapliga rapporterna om barn med den problematik vi i dag förknippar med DAMP eller ADHD, är från början av 1900-talet (Barkley, 1990). Sedan dess har barngruppen varit föremål för en successivt växande forskning inom psykiatri, psykologi och pedagogik. Medvetenheten om att problematiken också finns hos vuxna har ökat.

 

Under 40- till 50-talen kom allt fler beskrivningar av barn som efter olika typer av hjärnskador utvecklat ett motoriskt överaktivt beteende och inlärningssvårigheter. Kända är bl a studier av barn som varit med om graviditets- och förlossningskomplikationer (Strauss and Lehtinen, 1947). De fann att hjärnskador i vissa fall gav upphov till cerebral pares och mental retardation, medan de i andra kunde orsaka beteendeproblem och skolsvårigheter. Problembilden kallades Minimal Brain Damage (MBD). Studier under denna tidsperiod kom att få stor betydelse för hur man under många år såg på dessa barn, också i Sverige. Uppfattningen blev, att stor motorisk oro i kombination med stora koncentrationssvårigheter i sig var ett tecken på att barnet hade en hjärnskada. Benämningar som "hjärnskadesyndrom" blev vanliga. Mot denna uppfattning kom det efterhand att resas allt fler invändningar. Kritikerna menade att det inte gick att belägga att barn som sades ha MBD verkligen hade strukturella skador i hjärnan.

 

Efter förslag från vetenskapliga kommittéer beslöts att MBD-förkortningen i stället skulle stå för Minimal Brain Dysfunction (små störningar i hjärnans funktion). Med det avsågs förändringar, antingen av biokemisk/neurofysiologisk natur eller små strukturella skador som påverkade hjärnans funktion. De gick dock inte att direkt påvisa med tillgänglig metodik.

 

En kommitté inom US Public Health formulerade på 60-talet en officiell definition av vad man kallade "The Minimal Brain Dysfunction syndrome" (MBD) (Clements and Peters, 1966). Barn med MBD definierades som barn med normal (eller nästan normal) intelligens med inlärningsproblem och beteendeproblem i kombination med olika indikatorer på dysfunktion av CNS. Dessa kunde uttryckas som en kombination av störningar av

 

perception,

språk,

uppmärksamhet,

impulskontroll,

motorik.

MBD-begreppet motsvarade det kliniska behovet av en sammanfattande benämning för den ofta förekommande kombinationen av inlärningssvårigheter och uppmärksamhetsstörning hos barn i skolåldern (Denckla et al 1985). Framför allt i USA under 60-talet kom den att användas som en övergripande term för en stor och heterogen grupp barn med varierande grader av inlärningsproblem, beteendeproblem (framför allt hyperaktivitet och störande beteende) och motorisk klumpighet. Som illustration till hur brett MBD uppfattades kan nämnas det arbete av Clements där han räknar upp 99 symtom som han menade karakteriserar MBD (Clements 1966).

 

Upp till 15-20% av alla barn i skolåldern ansågs enligt vissa undersökningar ha MBD. Att så många barn sades ha denna diagnos bidrog till att det under 70- och 80-talen i USA – efterhand också i Sverige – kom att riktas mycket kritik mot användningen av MBD-termen. Man pekade på behovet av mer exakta och deskriptiva definitioner och på bristen på bevis för att en "CNS-dysfunktion" var orsaken till den kliniska problembilden (Rie and Rie 1980). Vidare kritiserades oklara gränser mot psykiskt betingade beteendeproblem (Wender 1971). Rutters kritiska genomgång av det kliniska syndromet "minimal brain dysfunction" hade stor betydelse för att det fick vanrykte (Rutter 1982). Bristen på koncisa och operationella definitioner orsakade förvirring i hur MBD-begreppet skulle användas och det kom efterhand att slopas i vetenskapliga sammanhang (Epstein et al 1991).

 

Problemen med MBD-termen löstes till stora delar med att olika problemområden under paraplytermen MBD identifierades och gavs sina egna och mer väldefinierade, diagnostiska benämningar. Det möjliggjorde mer detaljerade jämförelser mellan bättre avgränsade grupper av barn med olika problem. Fyra exempel på sådana problemområden som tidigare omfattades av MBD-begreppet är nu föremål för oberoende forskning (Rourke 1988):

 

1. Beteendeproblem (sammanfattande under termen disruptive behaviours) i DSM IV (APA, 1994) som motsvaras av hyperkinetic disorder (HKD) i ICD 10 (WHO, 1993)

 

·  attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD),

 

·  oppositional defiant disorder (ODD),

 

·  conduct disorder (CD).

 

2. Motorikproblem eller svårigheter med den motoriska kontrollen med termer som

 

·  clumsy child syndrome,

 

·  motor perception dysfunction,

 

·  specific disorder of motor development (WHO, 1993),

 

·  developmental co-ordination disorder (DCD) (APA, 1994).

 

3. Specifika inlärningsproblem som

 

·  dyslexi and dyskalkuli or specific reading disorder,

 

·  specific mathematical disorder (APA, 1994).

 

4. Andra kognitiva störningar som de som t ex omfattas av diagnostiska begrepp som

 

specific language disorder,

memory dysfunction,

non-verbal learning disability.

Efterhand har studier utförts på populationer med renodlade problem – dyslexi utan samtidiga neurologiska eller beteendemässiga problem eller ADHD utan komorbiditet. Detta har lett till bättre kunskap om de "rena" tillstånden, men samtidigt sämre överensstämmelse med de kliniska realiteterna. Barn som kommer till utredning har nästan alltid en sammansatt problembild. Olika komorbiditetsstudier visar också att rena fall snarast är undantag än regel (Biederman et al 1991, Kadesjö 2000, Verhulst and van der Ende 1993).

 

I Sverige var det framför allt Christopher Gillberg och Peder Rasmussen – ansvariga för den s k Göteborgsstudien – som inom sin forskning uppmärksammade dessa barn. De såg redan vid uppläggningen av sina arbeten, i mitten av 80-talet, bristerna med MBD-termen. För att t ex göra det möjligt för andra forskargrupper att avgränsa barngruppen på samma sätt introducerade de en operationell definition för MBD som det problemkomplex hos barn som utgörs av en kombination av betydande uppmärksamhets-/koncentrationssvårigheter och motoriska och/eller perceptuella avvikelser.

 

Det blev dock en konflikt mellan en problembeskrivande definition och en orsaksförklarande benämning. Mot bakgrund av detta och den kritik som internationellt riktats mot MBD-termen beslöt nordiska experter inom området att föreslå att den skall ersättas med termen DAMP – Dysfunktion ifråga om Avledbarhet, Motorik och Perception (dysfunction in attention, motor control and perception) (Airaksinen et al 1991).

 

I kliniskt arbete var det framför allt barnneurologer, som Bo Bille, Bengt Hagberg, Lars Norén, sjukgymnaster och andra inom barnhabiliteringen, som var pådrivande i att utveckla kunskap och stöd till denna grupp barn i Sverige (Bille B, Brieditis K. MDB-barn. Stockholm, Liber utbildning, 1984). Alltså inte barnpsykiatrer som var fallet i t ex USA och England.

 

Barnneurologernas kunskap om betydelsen av motoriska och perceptuella svårigheter för barns utveckling och inlärning hade stor betydelse för att man i Sverige förstod det angelägna i att uppmärksamma dessa problemområden, i kombination med olika beteendeproblem. Denna historiebeskrivning förklarar också varför föräldrar till barn med MBD/DAMP kom att organiseras inom RBU.

 

 

 

ADHD

 

När intresset för MBD växte fram i USA under 20-40-talen var inriktningen på stödinsatser till barn med beteendeproblem psykoanalytiska eller psykodynamiska. Beteendeproblem hos barn uppfattades som symboliska manifestationer av olösta konflikter, härrörande från tidiga störningar i föräldra-barn-relationen. Behandlingen var lekterapi för barnet parallellt med terapi för föräldern.

 

Man kan säga att denna psykoanalytiska förklaringsmodell, gemensamt med den parallellt förekommande biologiska modellen, förklarade störningen med intraindividuella förhållanden. En senare ekologisk förklaringsmodell förklarade i vid mening problemen med förhållanden i barnets uppväxtmiljö (Wahlen and Henker 1980).

 

Första gången problematiken som nu kallas ADHD nämns i DSM är i DSM II från 1968, då benämnt hyperkinetic reaction of childhood, speglande synsätten ovan. Inflytelserika studier av Virgina Douglas ledde till förändrad uppfattning om barn med hyperaktivitet (Douglas, 1983). Man såg uppmärksamhetsstörningen och impulsiviteten som de centrala svårigheterna och hyperaktiviteten sekundär. Detta ledde till en ny benämning för tillståndet i DSM III – attention deficit disorder – som kunde finnas med eller utan överaktivitet (with or without hyperactivity). Forskare var dock inte överens om huruvida dessa två grupper utgjordes av två olika kategorier, vilket medförde att i den reviderade versionen (DSM III-R) slopades uppdelningen och benämningen blev Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). I gällande version av DSM (DSM IV) har det åter gjorts en uppdelning mellan de som har/inte har överaktivitet, se definition av ADHD.

 

 

 

DSM IV, definition ADHD

 

Kriterier för ADHD (svensk översättning: Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning) enligt DSM IV (APA 1994).

 

Ouppmärksamhet

A. Antingen punkt 1 eller 2.

 

1. Minst sex av följande symtom på ouppmärksamhet ska ha funnits i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån.

 

a) Är ofta ouppmärksam på detaljer eller gör slarvfel i skolarbete, yrkesliv eller andra aktiviteter.

 

b) Har ofta svårt att bibehålla uppmärksamheten inför uppgifter eller lekar.

 

c) Verkar ofta inte lyssna på direkt tilltal.

 

d) Följer ofta inte givna instruktioner och misslyckas med att genomföra skolarbete, hemsysslor eller arbetsuppgifter (beror inte på trots eller på att personen inte förstår instruktionerna).

 

e) Har ofta svårt att organisera sina uppgifter och aktiviteter.

 

f) Undviker ofta, ogillar eller är ovillig att utföra uppgifter som kräver mental uthållighet (t ex skolarbete eller läxor).

 

g) Tappar ofta bort saker som är nödvändiga för olika aktiviteter (t ex leksaker, läxmaterial, pennor, böcker eller verktyg).

 

h) Är ofta lättdistraherad av yttre stimuli.

 

i) Är ofta glömsk i det dagliga livet.

 

Hyperaktivitet – impulsivitet

2. Minst sex av följande symtom på hyperaktivitet-impulsivitet ska ha funnits i minst sex månader till en grad som är maladaptiv och oförenlig med utvecklingsnivån:

 

Hyperaktivitet

a) Har ofta svårt att vara stilla med händer/fötter eller kan inte sitta still.

 

b) Lämnar ofta sin plats i klassrummet eller i andra situationer då personen förväntas sitta kvar på sin plats en längre stund.

 

c) Springer ofta omkring, klänger eller klättrar mer än vad som anses lämpligt för situationen (hos ungdomar och vuxna kan det vara begränsat till en subjektiv känsla av rastlöshet).

 

d) Har ofta svårt att leka eller utöva fritidsaktiviteter lugnt och stilla.

 

e) Verkar ofta vara "på språng" eller "gå på högvarv".

 

f) Pratar ofta överdrivet mycket.

 

Impulsivitet

a) Kastar ofta ur sig svar på frågor innan frågeställaren pratat färdigt.

 

b) Har ofta svårt att vänta på sin tur.

 

c) Avbryter eller inkräktar ofta på andra (t ex kastar sig in i andras samtal eller lekar)

 

B. Vissa funktionshindrande symtom på hyperaktivitet/impulsivitet eller ouppmärksamhet fanns före 7-års ålder.

 

C. Någon form av funktionsnedsättning orsakad av symtomen finns inom minst två områden (t ex i skolan/arbetet och i hemmet).

 

D. Det måste finnas klara belägg för signifikant funktionsnedsättning – socialt, i arbete eller i studier.

 

E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med någon genomgripande störning i utvecklingen, schizofreni eller något annat psykotiskt syndrom och förklaras inte bättre av någon annan psykisk störning.

 

Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning

Båda kriterierna A1 och A2, i kombination, har varit uppfyllda under de senaste sex månaderna.

 

Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen bristande uppmärksamhet:

Kriterium A1 har varit uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A2.

 

Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, huvudsakligen hyperaktivitet-impulsivitet:

Kriterium A2 har varit uppfyllt under de senaste sex månaderna, men inte kriterium A1.

 

 

 

ADHD utan överaktivitet

 

Alltsedan ADHD började beskrivas har det diskuterats om det ADHD-tillstånd, som domineras av uppmärksamhetsproblem och inte påtagliga impulsivitet/överaktivitetsproblem, är en del av samma syndrom eller har en annan orsak och ett annat förlopp (Barkley, 1990). Benämningar och subgruppering har varierat i de olika versionerna av DSM-manualerna. Skillnaderna i problem kan sammanfattas på följande sätt (Goodyear and Hynd 1992, Lahey and Carlsson 1991):

 

 

 

Man har visat, att en stor andel av de barn som i förskoleåldern har mycket uttalad impulsivitets/överaktivitetsproblematik, huvudsakligen som tonåringar och som unga och vuxna, har en bild präglad av uppmärksamhetssvårigheter. Detta är ett viktigt skäl till att ändå använda samma övergripande benämning för barn, med respektive utan överaktivitet.

 

 

 

DAMP

 

DAMP-termen definierades ursprungligen 1986, dvs innan ADHD-begreppet avgränsats i någon manual. För att skapa överensstämmelse mellan DAMP och ADHD definieras i dag DAMP som ett funktionshinder som utgörs av kombinationen ADHD och motoriska/perceptuella svårigheter. För att anpassa det nordiska begreppet DAMP till DSM-systemet har termen DAMP kommit att definieras som ADHD plus DCD. Sådana kriterier tar inte hänsyn till om det finns perceptuella svårigheter eller inte, vilket innebär bristande överensstämmelse med den ursprungliga definitionen av DAMP. En rad studier har visat att barn med DCD nästan alltid har olika perceptuella avvikelser – framför allt olika visuella, auditiva och kinestetiska svårigheter – vilket kan rättfärdiga en sådan begränsning (Wilson and McKenzie 1998). Det innebär att DAMP är lika med ADHD plus DCD, såsom tillstånden definieras i DSM IV.

 

Svenska studier har visat, att ca 50% av barn med ADHD (och subtreshold ADHD) också har DCD. Även det omvända har visats, dvs att ca 50% av de som har DCD också har ADHD (Gillberg och Rasmussen 1982b, Kadesjö och Gillberg 1999, Landgren et al 1998).

 

 

 

Kriterier för DCD enligt DSM IV

 

Prestationen i vardagliga aktiviteter som kräver koordinationsförmåga ligger klart under den förväntade nivån för personer i samma ålder och med motsvarande intelligensnivå.

Störningen kan ta sig uttryck i påtagligt försenad motorisk utveckling (tex gå, krypa, sitta), att personen tappar saker, är klumpig, är dålig i olika sporter eller har dålig handstil.

Störningen enligt kriterium A försvårar i betydande grad skolarbete eller vardagliga aktiviteter.

Störningen beror inte på somatisk sjukdom/skada (t ex cerebral pares, hemiplegi eller muskulär dystrofi) och uppfyller inte kriterierna för någon genomgripande störning i utvecklingen.

Om mental retardation finns med i bilden är de motoriska svårigheterna mer uttalade än förväntat.

Kriterierna för DCD, Developmental co-ordination disorder (Störd utveckling av koordinationsförmågan) anger inte exakt vad som krävs för att uppfylla diagnosen. De förutsätter att undersökaren kan skatta identifierade svårigheter i relation till vad som förväntas för åldern, dvs har erfarenhet av att bedöma barns motoriska utveckling. För att få den erfarenheten krävs att undersökaren är förtrogen med en strukturerad undersökningssituation. Internationellt finns en rad sådana undersökningsbatterier, där Movement ABC (Henderson and Sugden, 1992) för barn i åldern 5-13 år, är mest anpassat till hur DCD definieras i DSM IV.

 

Utprövning och normering av Movement ABC har visat att 5% av alla barn faller ut som klart avvikande och ytterligare 10% har svårigheter ("at risk"). Enkla och korta undersökningar av barns motorik (som tar ca tio minuter att genomföra) har visats vara reliabla och valida för barn i åren kring skolstarten. Det som Rasmussen och Gillberg utformat är ett psykometriskt väl prövat och spritt batteri för motorisk undersökning. För en basal undersökning och för screening av barn i dessa åldrar är det tillräckligt, men kan behöva kompletteras vid förekomst av svårigheter (Gillberg et al 1983).

 

För ungdomar och vuxna får ofta värderingen av tidigare eller aktuella motorikproblem grundas på anamnestiska uppgifter. Hur har det t ex varit med intresse och deltagande i gymnastik- och idrottsaktiviteter under uppväxten? Hade barnet en upplevelse av att ha varit klumpig eller har en aktuell känsla av att "inte få till det", att ha "tummen mitt i handen" eller av att ha skrivsvårigheter?

 

 

 

Beteendeproblem

 

Beteendeproblem, som uppmärksamhetsproblem, impulsivitet samt svårigheter med att kontrollera sin aktivitetsnivå, återkommer i varierande omfattning hos barn med ADHD. Detta tillsammans medför koncentrationssvårigheter, vilket ofta är det ord omgivningen använder för att beskriva de dominerande problemen.

 

Uppmärksamhetsstörningen medför svårigheter att välja ut de sinnesintryck som ger mest information om en situation eller uppgift. Det viktiga drunknar i det ovidkommande. Barnet kan inte låta bli att reagera på t ex syn- och hörselintryck från omgivningen eller tankar och associationer som väcks i situationen. De får svårt att förstå hur delarna i en total situation hänger ihop och vad som är det viktigaste. Beteendet blir splittrat och nyckfullt. Andra har en tendens att fastna vid ett skeende utan att uppfatta att annat är väl så viktigt. De har svårt att skifta fokus för sin uppmärksamhet.

 

Många barn med ADHD har en bristande förmåga att hålla tillbaka den impuls till handling som ett sinnesintryck, en affekt eller tanke väcker och det dominerar problematiken. Vissa forskare anser att det i dessa fall är mer adekvat att kalla tillståndet för beteendeinhibitionsstörning än för ADHD (Barkley, 1997).

 

Det brister i förmågan att reflektera över vad en handling kan leda till eller att värdera olika handlingsalternativ i relation till tidigare erfarenheter. "Saker bara händer". Barnet har svårt att planera och organisera sitt handlande. Det kan inte hålla sig till uppgjorda regler trots att de väl känner till dem. Belöningar och bestraffningar fungerar dåligt. Inlärningen i skolan präglas oftast av samma impulsivitet med en oförmåga att strategiskt söka information och att organisera och ta ansvar för sitt arbete.

 

Då MBD-diagnosen myntades sågs hyperaktivitet som det dominerande symtomet. Det är riktigare att säga att barn med ADHD har svårt att anpassa sin aktivitetsnivå till situationen. Många får fort en alltför hög aktivitetsnivå. Hos det lilla barnet märks det som en motorisk oro med en oförmåga att vara stilla och hos tonåringen som en ständig rastlöshet och snabbt kognitivt tempo.

 

Andra barn med DAMP (och ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsproblem) har genomgående ett mera passivt och drömmande sätt och är snarast tröga med att komma igång med en aktivitet. De tenderar att fastna i och upprepa det de håller på med. De har svårt att skifta fokus för sin uppmärksamhet.

 

Barn med ADHD är starkt beroende av motivation för att kunna genomföra en aktivitet. Då de är väl motiverade kan de klara sådant som annars verkar omöjligt. De tröttnar fort på sådant som inte i stunden är spännande. Många har svårt att uppfatta sociala umgängesregler och att anpassa sig till en social situation med samspels- och kamratsvårigheter som följd. Bristande tidsuppfattning är vanligt långt upp i åldern. Svängningarna i humöret blir ofta stora.

 

Automatiseringsproblem är återkommande hos barn med DAMP. De har svårt att utföra uppgifter utan att hela tiden tänka på vad och hur man gör. Det blir svårt att göra två saker samtidigt.

 

 

 

Förändringar med åldern

 

Problematiken vid ADHD har gemensamma grunddrag, men varierar mycket från individ till individ och med ålder. Det som vanligtvis förknippas med DAMP eller ADHD är en bråkig pojke i 8-års åldern som har svårt att sitta still i skolan. Men en drömmande oföretagsam flicka i tonåren med inlärnings- och kamratsvårigheter kan också ha DAMP.

 

Många (men inte alla) barn med ADHD har redan under späd- och småbarnsåren haft ett annorlunda sätt att fungera. Några har ett motoriskt överaktivt och krävande beteende med svårighet att finna en rytm för behov av mat och sömn. De har ofta en svårtröstad skrikighet, medan andra beskrivs som påtagligt försiktiga och snarast passiva i sättet. Skillnaderna är tydligast i småbarnsåren, men dragen kan anas under hela uppväxten. Krävande beteenden hos barnet kan bli en allvarlig belastning för det nära föräldra-barn-samspelet.

 

 

 

 

 

Andra svårigheter

 

Motorik

Barn med DAMP har motoriska svårigheter, framför allt med att planera det motoriska utförandet, så att rörelsernas tempo, ordningsföljd, kraft och samordning blir avpassade till det givna målet för handlingen. Detta ger en motorisk klumpighet och fumlighet som påverkar det mesta av vardagsaktiviteterna i barnåldrarna. Det är barn som stöter emot kamrater, slår omkull saker, spiller och sölar. Då de börjar skolan har de svårt att knäppa knappar, klippa, knyta skosnören och tycker inte om att rita och skriva. Att lära sig simma, åka skridskor och längdskidor är svårt. Bollspel och samspelslekar fungerar dåligt. En mindre andel av barn med DAMP har en mer störd motorik med liknande avvikelser, som man kan se vid lindrig CP.

 

 

Perceptionsstörning

Perceptionsstörning ger en nedsatt förmåga att registrera, organisera och känna igen sinnesintryck, trots normala sinnesfunktioner. Svårigheterna kan beröra visuell, auditiv, taktil eller kinestetisk perception, men graden av störningar inom områdena varierar. Det har visats vara ett nära samband mellan framför allt visuella, kinestetiska, proprioceptiva och motoriska svårigheter.

 

 

Språk

Auditiva perceptionssvårigheter är sannolikt den vanligaste formen av perceptionsstörning hos barn med DAMP och har nära relation till de tal- och språkstörningar som är vanliga. Tal- och språkstörningarna uppmärksammas oftast såsom sen eller avvikande språkutveckling i förskoleåldern, men finns ofta kvar (om än i mindre uttalad form) hos barn i skolåldern, t ex i form av bristande fonologisk medvetenhet. Detta, tillsammans med de auditiva svårigheterna, spelar stor roll för de läs- och skrivsvårigheter som är mycket vanliga hos skolbarn med DAMP.

 

 

Kognition

Barn med ADHD har ofta kognitiva svårigheter, dvs med att tänka, minnas, resonera, utveckla och använda begrepp som jämnåriga behärskar. Karakteristiskt för de kognitiva funktionerna är dess ojämnhet vilket gör barnen svårförståeliga och deras prestationer motsägelsefulla. Barnen kan ha mycket stora svårigheter inom vissa områden, t ex sådana som är beroende av gott arbetsminne, men vara helt väl fungerande inom andra. Som grupp är barnen normalbegåvade, men bland barn med DAMP finns fler än förväntat som har en begåvningsnivå i gränsområdet mot lätt utvecklingsstörning.

 

 

 

Orsaker

 

Bakgrundsfaktorer

Vi vet i dag mycket mer om orsakerna till ADHD än för bara 20 år sedan genom den omfattande forskning som pågår bland annat inom neuropsykologi och neurofysiologi. Nya forskningsrön inom dessa områden har kompletterat varandra och vidgat förståelsen för vad som kan ligga bakom t ex ADHD. Forskarna är i dag överens om att det inte finns en enda orsak som förklarar allt, utan många möjliga, som också ömsesidigt kan påverka varandra. Många av bakgrundsfaktorerna är svåra att studera och resultaten av studierna är delvis motstridiga.

 

För att förstå problembilden hos ett barn med ADHD behövs kunskap om biologiska, sociala och psykologiska faktorers betydelse och om hur dessa samverkar. Biologiska och psykologiska förklaringsmodeller har tyvärr ofta ställts mot varandra. ADHD anses i dag ha en biologisk grund (Statement, 2000). Man måste, för att förstå det enskilda barnets situation och problembild också beakta, hur barnets samspel med såväl föräldrar som andra i omgivningen fungerar. Vidare hur påfrestningar i miljön samverkar med det ursprungliga problemet.

 

ADHD kan ha många skilda orsaker, men det kan trots allt finnas en eller några gemensamma nämnare i form av någon typ av otillräcklighet eller störning i hjärnans funktion. Det kan i så fall förklara uppkomsten av de basala symtomen. Om man närmare kunde utforska dessas natur, skulle det öppna vägen för mer specifik behandling och botande åtgärder. Det vore naturligtvis betydelsefullt.

 

Många olika metoder, ofta mycket tekniskt och vetenskapligt avancerade, används i dag i sökandet efter en sådan tänkt gemensam nämnare. Forskarna studerar hur hjärnans olika delar ser ut, variationer i blodflöde och därmed hjärnaktivitet inom olika delar av hjärnan under tiden personen håller på med en bestämd sysselsättning. De analyserar EEG-mönster med modern datorteknik, genomför biokemiska undersökningar ända ner på den enskilda nervcellens nivå, osv.

 

Det går i dag att med dessa tekniker dokumentera en rad avvikelser hos barn med ADHD, och man börjar kunna koppla ihop dessa fynd med resultat från de neuropsykologiska test som också har utvecklats. Trots allt är undersökningsmetoderna indirekta och grova i förhållande till de sannolikt avgränsade eller knappt märkbara förändringar i hjärnan som man söker. Därför är det fortfarande svårt att dra helt säkra slutsatser om orsakssamband mellan de fynd man gjort och barnens beteendeproblem – framför allt för det enskilda barnet – även om kunskapsutvecklingen går mycket fort.

 

 

 

Neuropsykologiska teorier

 

Under de senaste 5-10 åren har det skett en mycket snabb utveckling av den neuropsykologiska kunskapen om ADHD. Tidigare har forskningen inom området mest handlat om att ringa in och beskriva barnens problem. Det har varit viktigt för att forskare och kliniskt verksamma världen över skall känna igen barnen och vara överens om vilka barn man avser.

 

Men det räcker inte med välformulerade definitioner. Det behövs också teorier eller modeller som förklarar symtombilden, som kan ligga till grund för behandlingsstrategier och som går att pröva i vetenskapliga studier. Där kan vi säga att kunskapsutvecklingen befinner sig i dag. Det finns några relativt detaljerade modeller beskrivna, som också har stöd i forskningsresultat, både av experimentella undersökningar och kliniska studier (Barkley 1997, Brown 2000).

 

I teoribildningen har det skett en förskjutning från problemen med att ADHD ursprungligen ansågs vara en följd av hyperaktivitet på grund av ett inre tvingande behov av att röra sig (Chess, 1960), till att senare uppfattas vara en följd av lättstördhet eller oförmåga att filtrera bort störande stimuli (Douglas, 1972). I dag handlar det troligen om två grupper barn – till stora delar överlappande. En grupp, vars svårigheter handlar om att inte kunna hålla inne impulsen till handling (domineras av inhibitionsproblem) och en annan med svårigheter att upprätthålla uppmärksamheten på en uppgift (domineras av uppmärksamhetsproblem). Dessa grupper antas ha brister i hjärnans exekutiva funktioner som gemensam faktor.

 

 

 

Exekutiva funktioner

 

Exekutiva funktioner är ett begrepp inom neuropsykologin som under senare år diskuterats mycket. De kan förenklat beskrivas som de hjärnfunktioner som organiserar individens handlande över tid för att uppnå ett framtida mål. Det handlar om de centrala kontrollprocesser som planerar, sammanbinder, prioriterar och integrerar andra underordnade kognitiva funktioner (Pennington and Ozonoff 1996). För individen gäller det att samtidigt hålla fast vid målet för handlingen och ta hänsyn till de regler och begränsningar som finns knutna till situationen, liksom att hämma lockelsen att göra sådant som inte hör dit.

 

Martha Denckla (Denckla 1996) beskriver de exekutiva funktionerna som hjärnans kontrollfunktion. De svarar bl a för att man kan hämma eller uppskjuta en omedelbar benägenhet att reagera. Det innebär att de exekutiva funktionerna ansvarar för att individen skall kunna organisera och planlägga sitt handlande, att anpassa sig till kraven i en social situation och att reflektera över sig själv och sitt handlande.

 

En sådan beskrivning av de exekutiva funktionerna visar att de blir allt mer betydelsefulla ju äldre barnet blir. Utifrån detta, menar Martha Denckla, att växande eller barns mognad i stort är det samma som utveckling av de exekutiva funktionerna. Det lilla barnet förväntas ju inte klara så mycket på egen hand. Då barnet allt mer kommer in i gruppsituationer växer kraven på självreglering och till anpassning till de andra i gruppen. Barnet måste hålla tillbaka sina egna omedelbara önskningar. I skolan ökar dessutom kraven på att kontrollera och reglera sitt beteende, att sitta still, vara tyst, göra färdigt, etc. Dessutom ska man kontrollera sitt tänkande, upprätthålla fokus på en uppgift, organisera och prioritera vad man gör och aktivera vad man tidigare lärt. I högstadie- och gymnasieåldrarna minskar möjligheten att smita undan uppgifter som inte passar, samtidigt som man förväntas vara medveten om och kunna kontrollera sitt speciella sätt att handla och reagera.

 

Olika forskare har betonat betydelsen av olika aspekter eller delkomponenter av de exekutiva funktionerna i sina förklaringsmodeller (Lyon and Krasnegor 1996).

 

 

 

Arbetsminnet

 

En av de mest centrala aspekterna av de exekutiva funktionerna är working memory eller arbetsminnet (Pennington and Ozonoff 1996). Arbetsminnet kan beskrivas som ett antal korttidsminnesfunktioner, som ser till att medvetandet har tillgång till den information som hjärnan nyligen registrerat, dvs förmåga to keep on line, och samtidigt använda tidigare erfarenheter som behövs för att lösa uppgiften.

 

Vi är alla, inte minst barnen, beroende av vårt arbetsminne. Skall man berätta en historia måste man hålla det övergripande budskapet i huvudet samtidigt som man stegvis delger sin historia utan att tappa poängen. Om barnet skall skriva av en text som läraren skrivit på tavlan, måste det bevara orden i minnet samtidigt som det mödosamt skriver bokstav för bokstav. Gymnasieeleven måste hålla varje dellösning av det komplicerade mattetalet i huvudet, samtidigt med den ursprungliga frågeställningen för att lösa uppgiften.

 

 

 

Teorier

 

Thomas Brown, amerikansk psykolog och forskare inom området, menar att de uppmärksamhetssvårigheter som finns hos barn med ADHD med dominerande uppmärksamhetsproblem (liksom hos passiva barn med koncentrationssvårigheter), framför allt förklaras av brister i deras arbetsminne (Brown 2000). Barnet tappar bort vad det egentligen skulle arbeta med. Annat, som händer omkring, blir lika viktigt. Det kan inte mobilisera energi att hålla sådant borta som tränger sig på, kommer inte ihåg vad det höll på och kan därmed inte återuppta arbetet. Problemen märks på allvar, först då barnet förväntas kunna hålla kvar uppmärksamheten på en uppgift.

 

Den teori som den amerikansk psykologen Russel Barkley formulerat har fått mycket stor betydelse för hur vi kan förstå den andra aspekten av primära koncentrationssvårigheter – impulsiviteten (Barkley 1997). Han menar att orsaken bakom impulsivitet och överaktivitet hos individer med ADHD är en bristande förmåga att inhibera eller hämma impulsen till handling.

 

Det handlar om förmågan att fördröja det svar eller reaktion som barnet direkt är berett till när det registrerar något – det "prepotenta svaret", dvs att avbryta ett pågående svar som man märker är på väg att bli fel eller att skydda det pågående från att bli stört av något helt ovidkommande. Man måste kunna införa en kort stunds betänketid mellan impuls och handling. Den betänketiden behövs för att kunna behålla en mental representation av en händelse, en inre bild av vad man just varit med om, så att man kan granska det som hände lite mer noggrant även när händelsen är över. Då ges möjlighet att analysera nuet i relation till det förgångna och vad det tillsammans betyder för framtiden. Det är ju förutsättningen för att svaret eller reaktionen skall vara adekvat för situationen och ett uttryck för att man faktiskt förstod vad det var som hände. Men det är också förutsättningen för att det framtida handlandet också tar hänsyn till vad man varit med om förut, dvs att man kan förutse framtida konsekvenser så att de får betydelse i nuet, liksom att framtida belöningar blir viktigare än det som sker i stunden.

 

Att hålla kvar nuet för en kort stunds reflektion ger en möjlighet, att från det som faktiskt hände, skilja ut den känsla eller omedelbara affekt som egentligen alltid väcks då man är med om något. Det ger individen en möjlighet att inte bara vara hänvisad till att reagera på känslan, utan på det som egentligen hände. Att bli lite mer "objektiv" och inte så självcentrerad eller egocentrisk, som många av dessa barn verkar med sitt känslostyrda sätt att reagera. I ett uppväxtperspektiv är det ju viktigt att i alla sociala sammanhang kunna hålla sina känslor inom sig och inte visa dem direkt. Det senare har omgivningen svårt att hantera.

 

Att koppla samman nuet med det förgångna för att få överblick över framtiden är ofta grunden för att ha en känsla för tid. För att veta tidsåtgången för en uppgift, som att lösa fem mattetal eller att göra sig i ordning för att gå till skolan, måste man ha en omedelbar tillgång till erfarenheten av hur det brukar vara att utföra uppgiften. Vad flertalet av dessa barn saknar är en känsla för tid.

 

Kan man inte hålla kvar nuet blir det svårt att resonera med sig själv om vad det var som hände och koppla ihop det med de regler man lärt eller instruktioner som är givna för situationen. Kan inte barnet göra det, blir det ett barn som helt lever i nuet, oplanerat och oorganiserat. De regler, som barnet egentligen hört och känner till, förmår inte styra handlandet utan det styrs av det som råkar ske samtidigt.

 

Även andra neuropsykologiska funktioner har diskuterats vara kritiska faktorer för förmågan att upprätthålla uppmärksamhet, t ex förmågan att kontrollera sin alerthet eller arousalnivån (Halperin 1996).

 

 

 

Neurologiska orsaker

 

Som tidigare nämnts trodde man under flera årtionden att hyperaktivitet och impulsivitet hos barn orsakades av hjärnskador, uppkomna genom t ex graviditets- och förlossningskomplikationer. Men det har visat sig att flertalet barn med ADHD eller DAMP inte varit med om allvarliga komplikationer, som gett påvisbara skador på hjärnan. Ferguson rapporterar, att endast en mindre andel – 5% av barnen – har kunnat påvisas ha sådana hjärnskador. Det är då barn som också har neurologiska avvikelser, som lindriga CP-skador (Fergusson and Rapoport, 1983).

 

Däremot har flera stora studier (t ex Göteborgsundersökningen) visat att olika påfrestningar på fostret eller det nyfödda barnet under förlossningen eller nyföddhetstiden är mycket vanligare hos dessa barn än hos andra (Gillberg and Rasmussen, 1982a). Exempel på sådana påfrestningar är att mamman haft någon infektion under graviditeten eller fått graviditetsförgiftning. Barnet kan också ha varit för tidigt fött, varit utsatt för syrebrist i samband med förlossningen eller fått för lite näring från moderkakan. Men det finns också barn som inte får problem av detta slag trots att de kan ha varit med om betydligt större påfrestningar i samband med förlossning och nyföddhetstid,. Slutsatsen är att dessa faktorer kan bidra till att ett barn får ADHD, men räcker inte som enda förklaring i flertalet fall.

 

 

 

Försenad utveckling av hjärnan

 

Den holländske forskaren Kinsbourne har också hävdat att beteendet hos barn med koncentrationssvårigheter beror på en sen mognad av hjärnan (Kinsbourne, 1977). Det är en rimlig teori med tanke på att de drag som är typiska för barn med koncentrationssvårigheter ofta finns normalt hos dessa yngre barn och att de ofta visar tecken på sen neurologisk utveckling, t ex språklig och motorisk. Men det faktum att de grundläggande svårigheterna kvarstår hos många upp i vuxen ålder motsäger att det enbart skulle handla om att barnens hjärna utvecklas senare.

 

Kinsbourne är en av många forskare som föreslagit att man ska se uppmärksamhetssvårigheter, liksom överaktivitet, som den ena extremen av en normalfördelning av medfödda egenskaper (som begåvning och temperament också kan vara) (Hinshaw, 1994). Om man uppfattar olikheter i barns beteenden som utslag av biologisk variation, måste också några t ex vara ovanligt aktiva. Då är det de allra mest impulsiva och aktiva barnen som vi definierar med vår diagnos.

 

Men ett barn som enbart är mycket aktivt till sin läggning, behöver inte bli något problembarn, utan kan i stället uppfattas som mycket energiskt, klipskt och nyfiket. Om barnet utöver detta har beteendedrag som medför att det är ovanligt impulsivt, lätt blir distraherat och är emotionellt labilt, uppfattas det troligen som svårhanterligt och som ett problembarn. Då är det också stor risk att en ond cirkel uppstår, eftersom omgivningens negativa bemötande förstärker barnets ursprungliga problem. Efter en tid är det inte någon tvekan om att det är ett barn som har sådana beteendeproblem att det uppfyller diagnostiska benämningar.

 

 

 

Ärftlighet

 

Det är vanligt att ADHD och liknande svårigheter följer familjer över generationer och att föräldrar, syskon eller andra nära släktingar till dessa barn har likartade problem. Det är också vanligt att släktingar haft skolsvårigheter, t ex läs- och skrivsvårigheter samt psykiska och sociala anpassningsproblem som vuxna.

 

Utifrån tvillingstudier har forskare inom beteendegenetiken kommit fram till att ärftlig benägenhet för dessa problem är den enskilt mest betydelsefulla faktorn för symtomen vid ADHD och det förklarar 50-85% av dess svårighetsgrad (Hudiziak, 2000). Ett barn ärver dock inte ADHD utan någon typ av biokemisk förändring i hjärnan. Denna förändring kan komma till uttryck som stora koncentrationssvårigheter, men kan kanske också innebära att hjärnan under sin tidiga utveckling är extra känslig för yttre påfrestningar. Exempel på sådana påfrestningar kan vara de graviditets- och förlossningskomplikationer som exemplifierats ovan. Det är också teoretiskt möjligt att andra ogynnsamma förhållanden under spädbarnets tidiga utveckling, som inverkan av miljögifter eller brister i det tidiga omhändertagandet, kan få en speciellt allvarlig betydelse för ett barn vars hjärna är särskilt känslig.

 

Omfattande forskning är i dag inriktad på att finna de gener som ligger bakom de specifika biokemiska mönster man funnit i vissa delar av hjärnan hos många barn som har ADHD och som kan förklara ärftligheten. Forskarna har lokaliserat några tänkbara sådana gener, men eftersom forskningsområdet är relativt nytt är det för tidigt att dra säkra slutsatser av dessa fynd.

 

 

 

Behandlingsuppläggning

 

Målsättningen för omhändertagandet av barn med ADHD är att föräldrar och andra för barnet viktiga personer skall få

 

förståelse för barnets förutsättningar, såväl tillgångar som svårigheter, för att kunna möta det med realistiska förväntningar,

kunskap om hur man kan hjälpa det i vardagen,

hjälp att utveckla förhållningssätt som förhindrar uppkomst av onda cirklar i samspelet mellan föräldrar/vuxna och barn.

Det behövs ofta tillrättalägganden och stöd i vardagen för att möjliggöra optimal utveckling. Barnet behöver hjälp till utveckling inom kritiska områden:

 

träning av språk och motorik,

hjälp att förstå sig själv och hur man kan tackla svåra situationer,

lära sig strategier för att utveckla inlärningsförmåga och sociala färdigheter.

Internationellt finns väl utprövade föräldra- och lärarutbildningsprogram kring barn med ADHD. De översätts nu till svenska förhållanden.

 

Gruppverksamhet är ett bra sätt att ge föräldrar i likartad situation möjlighet att dela erfarenheter och att stödja varandra. Det finns ingen åtgärd som är "botande" i meningen att den tar bort de bakomliggande orsakerna. Stödinsatserna måste därför planeras långsiktigt och många personer kommer att vara involverade. Deras synsätt på barnet och vars och ens insatser måste vara samstämmiga, vilket förutsätter samordning och åtgärdsplanering av utsedd ansvarsperson.

 

Barnhälsovården (gäller även barnläkare, BUP-personal, logopeder etc) har en nyckelroll med att tidigt fånga upp och initiera åtgärder för barn som uppvisar utvecklingsavvikelser eller svårhanterligt beteende. Detta för att förhindra utveckling av sekundär problematik. Skolhälsovårdens undersökning av barn i samband med skolstart bör ha en sådan uppläggning att barn med betydelsefull ADHD-problematik upptäcks. En tidig upptäckt gör det möjligt att anpassa skolsituationen.

 

Grunden för andra åtgärder är en noggrann utredning, som kräver ett kompetent tvärfackligt team, följt av muntlig och skriftlig information om svårigheter och förutsättningar riktad till barnet självt, familjen och personal i förskola/skola. För barn med lindriga problem kan sådan information vara en tillräcklig åtgärd.

 

I anslutning till att barnet utretts och fått diagnos, behöver föräldrarna hjälp med kunskap om funktionshindret och att lära sig hur de kan hantera svåra situationer och stödja barnets utveckling. Detta kan kräva en specifikt utformad behandlingsuppläggning. Berörd förskole- och skolpersonal bör få information om barnets behov om anpassad förskole- och skolsituation.

 

Långsiktigt behövs möjlighet till återkommande bedömning av problemutveckling och eventuellt tillkommande problematik, information om funktionsstörningens betydelse för den växande individen och råd om förhållningssätt. Nya insatser kan krävas vid förändringar inom familj eller skola. Familjen har rätt att få information om och hjälp till att få del av samhällets stödinsatser. Med ökande ålder hos barnet ökar mängden personer som behöver förstå problematiken, föreningsledare, studievägledare, socialarbetare, arbetsförmedlingspersonal, poliser, osv.

 

Psykologisk eller psykiatrisk behandling bör erbjudas då familjesituationen är destruktiv eller då barnet utvecklat sekundär problematik med depression eller utagerande beteende. Psykiatrisk behandling kan lika litet som annan behandling vara enda insatsen. Den måste utgå från kunskap om barnets funktionshinder. Allt omhändertagande bör också innehålla hjälp till barnet eller den unge själv för att tackla upplevelsen av att inte fungera som andra och att förstå sin diagnos och sitt funktionshinder.

 

 

 

Hjälp i förskola och skola till barn med ADHD

 

All pedagogisk personal, oavsett yrkesroll, ämne eller skolform (inklusive gymnasieskolan, vuxenutbildningen), måste ha en basal kunskap om vad ADHD innebär för inlärning och skolgång. Förståelsen för det enskilda barnets specifika förutsättningar och behov är sedan grunden för utformningen av riktade stödinsatser. För att kunna utforma lämplig pedagogik och anpassa skolsituationen, kan det krävas en utredning med pedagogisk inriktning som kartlägger t ex förekomst av dyslexi, dyskalkyli eller generella inlärningssvårigheter. Detta som komplement till den utredning som gett diagnosen.

 

Gemensamt för barn med ADHD är deras behov av nära vuxenkontakt för tät, snabb och tydlig feed-back på sitt handlande, en välstrukturerad och tydlig pedagogik och en förutsägbar miljö.

 

Barn med ADHD behöver en talesman i skolan, t ex en specialpedagog, skolsköterska eller rektor, som har till uppgift att bevaka barnets situation. Uppgiften kan vara att ansvara för att aktuell åtgärdsplan finns, att vara en person som barn och föräldrar alltid kan vända sig till då problem uppkommit och en länk mellan kontaktpersonen inom landstinget och skolan.

 

 

 

Läkemedelsbehandling

 

Läkemedelsbehandling bör aktualiseras i de fall, där koncentrationssvårigheter, överaktivitet eller impulsivitet påtagligt reducerar patientens förmåga i betydelsefulla sammanhang och inte går att komma till rätta med genom enkla stödåtgärder. Läkemedelsbehandlingen bör självfallet alltid kombineras med annat stöd.

 

 

 

Centralstimulerande medel

 

Det råder internationell samstämmighet om att betrakta CS som förstahandsmedel vid behandling av ADHD (Wilens et al 1995, Finkel 1997, Elia et al 1999). Behandlingsprincipen är känd ända sedan 1937 (Bradley 1937). Sedan dess har de terapeutiska effekterna dokumenterats i fler än 200 kontrollerade korttidsstudier gällande barn (Wilens & Biederman 1992, Elia et al 1999, Zametkin & Ernst 1999).

 

 

 

CS - verkningsmekanism

 

Medlens terapeutiska effekter är med all sannolikhet knutna till deras påverkan på dopaminerg och noradrenerg neurotransmission i centrala nervsystemet. CS stimulerar frisättningen av dopamin och noradrenalin genom att hämma återupptaget från synapsspalten in i de presynaptiska nervterminalerna (Butcher et al 1988, Kegeles et al 1999, Volkow et al 1998).

 

 

 

Effektivitet barn och ungdomar

 

CS – effektivitet barn och ungdomar

De tre mest studerade medlen – metylfenidat (Ritalin), dextroamfetamin (Metamina) och Pemolin – är likvärdigt effektiva. Signifikant förbättring av koncentrationsförmåga, överaktivitet och impulsivitet har i flertalet studier noterats hos ca 70% av de behandlade barnen och ungdomarna. Behandlingen med CS underlättar utbildning och social utveckling enligt klinisk erfarenhet och öppna studier, men effekterna på lång sikt är ofullständigt utvärderade ((Wilens & Biederman 1992), Wilens et al 1995). Som längst har man i en kontrollerad undersökning studerat och dokumenterat effekten under 15 månader (Gillberg et al 1997).

 

CS har inte någon specifik effekt mot dyslexi. Uppförandestörningar och aggressivitet, med anknytning till ADHD, har i flera studier samstämmigt rapporterats minska under behandling med CS. se: missbruk och kriminalitet - I den nyligen publicerade MTA-studien (The MTA Co-operative group 1999) utvärderades behandlingseffekterna av CS och beteendeterapi/psykosocialt stöd – var för sig och i kombination – med följande resultat:

 

CS var effektivare än beteendeterapi vid genuina ADHD-symtomen.

Kombinationsbehandlingen var inte signifikant effektivare än enbart CS.

Vid utagerande symtom (trots och aggressivitet), stark ängslan och ångest, sociala färdigheter, föräldra-barninteraktion samt inlärningsförmåga, visade kombinationsbehandlingen bättre effekt än enbart medicinering eller enbart beteendeterapi.

Studien understryker medicineringens betydelse, men också värdet av ett väl strukturerat, kombinerat behandlingsprogram vid ADHD, med såväl beteendeterapi som läkemedel.

 

CS – effektivitet vuxna

Dokumentationen av CS vid behandling av vuxna med ADHD får anses som tillfredsställande, trots att den är långt mindre omfattande än dokumentationen för barn. Hittills har nio placebokontrollerade studier med vuxna patienter publicerats (Wood et al 1977, Wender et al 1981, Wender et al 1985, Mattes et al 1984, Gualtier et al 1985, Spencer et al 1995, Wilens et al 1998, Wilens et al 1999, Paterson et al 1999, Spencer et al 2001).

 

Flertalet studier har gällt metylfenidat (Ritalin). Dygnsdoserna av metylfenidat var mellan 0,4-1 mg/kg kroppsvikt och den rapporterade effektiviteten varierade mellan 25-78%. En metaanalys av kontrollerade studier på vuxna fram till 1996, visade en kliniskt signifikant effekt hos 54% av de studerade patienterna (Spencer et al 1996). Alltså något lägre än den dokumenterade effekten hos barn.

 

Sakkunnigteamen för hyperkinetiska störningar/ADHD hos vuxna i Norge har nyligen sammanställt erfarenheterna efter ett års behandling av 39 patienter med CS. Doserna hölls relativt låga och ökades marginellt under behandlingstiden. Effektiviteten var likvärdig efter sex veckors respektive tolv månaders behandling. Ca 70% rapporterades ha mycket god effekt med avseende på minst två av sju ADHD-relaterade delsymtom (Rapport til Statens helsetilsyn 2000).

 

Klinisk erfarenhet och tillgängliga jämförande studier talar för att metylfenidat och amfetaminpreparaten är ungefär likvärdigt effektiva – möjligen uppnår något fler förbättring med amfetamin. (Spencer et al 2001).

 

Att leva med störningen

 

Oftast överskrider den vardagliga belastningen förmågan att hantera stress. Det gäller inte minst när det finns barn med likadan störning. Då behövs bl a avlastning och stöd i hemmet. Att allmänt försöka förenkla och strukturera tillvaron är självfallet önskvärt. Det går också att förbättra planeringen i vardagslivet genom att schemalägga viktiga aktiviteter.

 

Korta avgränsade stödinsatser ger viss nytta, men oftast finns också behov av mer långsiktigt/permanent stöd, eftersom funktionshindret har ett kroniskt förlopp. Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) är i sin nuvarande tolkning vanligen inte tillämplig för individer med ADHD.

 

Det är angeläget att anpassa omgivningen – också på den eventuella arbetsplatsen – med målet att eliminera onödiga störningsmoment och hitta fram till en lagom arbetsinsats. Det kan t ex innebära reducerad arbetstid.

 

Flertalet vuxna med ADHD lever också under ekonomisk stress. Många som misslyckats i skolan, har att konkurrera om allt färre okvalificerade arbeten, där de dessutom har svårt att hävda sig på grund av sviktande uthållighet. Därför hamnar man lätt i socialbidragsberoende. Bidragsnormerna räknar inte in de extra svårigheter hushållningen med en mager ekonomi innebär för den funktionshindrade.

 

Habilitering förutsätter att de grundläggande sociala behoven – boende och ekonomi – är tillgodosedda. För unga vuxna, som aldrig lyckats ta sig in på arbetsmarknaden utan lever av socialbidrag, är ofta sjukbidrag inledningsvis att föredra under habiliteringsfasen. På längre sikt bör målet i de flesta fall vara att hitta ett arbete, som någorlunda svarar mot individens oftast i grunden goda kapacitet.

 

Människor med ADHD har ofta mycket att ta igen från skolåren. Förutsättningarna att tillgodogöra sig utbildning kan dock ha ökat genom mognad, självläkning eller aktiv behandling. Aktivt stöd bör ges till dem som i vuxen ålder är motiverade till utbildning – med hänsynstagande till kvarstående inlärningssvårigheter.

 

Stödet som barn och vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder är i behov av, involverar många av samhällets sektorer – socialtjänsten, skolan, vuxenutbildningen, försäkringskassan, AMI, barn- och vuxenpsykiatrin, missbruksvården, kriminalvården m fl. Insatserna som dessa institutioner förmedlar, kunde bli till så mycket större hjälp och mer engagerat, om de grundades på en bättre insikt om hjälptagarnas svårigheter.

 

Det är angeläget att, i samverkan med de drabbades intresseorganisation (se nedan) penetrera vad de neuropsykiatriska funktionshindren innebär i olika livssituationer (utbildning, arbetsliv, föräldraroll, m m) och att i större utsträckning än hittills anpassa samhällets stöd till gruppens behov. En sådan utveckling förutsätter att beslutsfattare tydligare än hittills tar ställning till de funktionshindrades existens och behov.

 

 

Kontakta mig gärna på mail eller telefon 076-263 28 60.

 

 

Lasse Andersson

Skyttes väg 20

14835 Ösmo

076-2632860

 

 

 

 

 

 

 

www.adhd-coaching.se © 2011 • Privacy Policy • Terms Of Use